Società Italiana Medicina Fisica e Riabilitazione

TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEL PAZIENTE IN ETà EVOLUTIVA AFFETTO DA PATOLOGIE DEL RACHIDE - Linee Guida

DEFINIZIONE

Le rachialgie comuni, o aspecifiche, dell'età evolutiva sono i dolori vertebrali in cui non sono identificabili patologie di fondo che ne spieghino l'origine. Negli ultimi anni, infatti, un numero crescente di studi ha dimostrato che il dolore in età evolutiva, sia pure di non elevata intensità, è piuttosto comune, con una prevalenza che varia tra il 30 e il 50%^1-5: per i dolori cronici viene riportato il 3-5%^1-5. Non è più vero quindi quanto affermato sino a poco tempo fa, ossia che nei bambini il dolore al rachide fosse un evento anomalo, che richiedeva un approccio diagnostico aggressivo affinché non sfuggissero eventuali problemi gravi².
Tra le possibili cause di rachialgie va evidenziata in particolare la spondilolistesi, uno spostamento sul piano sagittale di una vertebra rispetto alla sottostante⁶. Di solito si tratta di uno spostamento in avanti, essendo molto rari i casi di retroposizione, in particolare nei bambini.

VALUTAZIONE

    Risultati
La diagnosi di rachialgia comune viene effettuata per esclusione^1,2,4-6. Le cause secondarie principali da escludere in fase pre-puberale^1,5 sono le infezioni (disciti e osteomieliti) e i tumori (leucemia, tumori midollari e intracanalari, rari sarcomi). Le cause secondarie principali da escludere nell'adolescente⁵ includono il morbo di Scheuermann, le spondilolisi e spondilolistesi, le patologie infettive e reumatiche, le forme tumorali. Spesso nel bambino non vi è corrispondenza diretta fra patologia e intensità del dolore^3,5,6. Per quanto riguarda alcuni principi generali della valutazione si sono riprese nelle loro linee essenziali le indicazioni delle linee guida per i pazienti lombalgici adulti^8-10.
La valutazione di una spondilolistesi è sostanzialmente radiografica. La scoperta di questa anomalia può essere anche casuale in quanto, per esempio, rilevata osservando una radiografia del rachide sul piano laterale fatta eseguire anche per motivi diversi da quelli di una sintomatologia lombalgica o lombo-sacrale. La valutazione clinica consente, attraverso la palpazione della colonna vertebrale di un paziente in stazione eretta e/o prona, di apprezzare la presenza di un avvallamento (segno del gradino o della barra) sito all'altezza o subito sopra la spinosa della vertebra listesica. Per precisare il grado di scivolamento si adotta, di consuetudine, lo schema di Meyerding, che divide, sulla radiografia in laterale, la base della vertebra sottostante in quattro parti eguali: vi saranno così quattro livelli di gravità^11-14 essendo 0 corrispondente all'origine posteriore della base della vertebra che si sta osservando¹¹. Possono essere usate in alternativa anche altre metodiche di misurazione, compresa quella in percentuale di scivolamento della vertebra soprastante sulla sottostante. In alcuni lavori scientifici vengono consigliate ulteriori valutazioni e misurazioni radiografiche^12-17.

    Raccomandazioni

1. Si raccomanda che la diagnosi di rachialgia comune venga posta per esclusione, primariamente sulla base di anamnesi ed esame obiettivo (E2).

2. Si raccomanda che la diagnosi di spondilolistesi venga posta sulla base della valutazione radiografica latero-laterale in ortostasi (E1).

3. Si raccomanda che, nel paziente rachialgico in età evolutiva vengano ricercati sistematicamente i seguenti campanelli di allarme (E1):

• età inferiore a 4 anni;

• anamnesi positiva per patologie di origine genetica che possono dare rachialgie;

• dolore costante o peggiorato dal riposo o notturno;

• dolore da oltre quattro settimane;

• rigidità vertebrale globale o segmentaria;

• scoliosi dolorosa;

• grave contrattura muscolare paravertebrale invincibile;

• manifestazioni cutanee;

• dolori, gonfiori, rossori o alterazioni funzionali di altre articolazioni;

• disturbi del cammino o della coordinazione;

• deformità plantari;

• febbre e perdita di peso;

• segni neurologici;

• cambiamenti delle abitudini urinarie e fecali.

1. Si raccomanda, nel paziente lombalgico, di ricercare la presenza di spondilolistesi alla valutazione clinica tramite il segno del gradino (o della barra) (E1).

2. Si raccomanda, in assenza di campanelli di allarme, di non effettuare ulteriori valutazioni al di là di anamnesi ed esame obiettivo (E2).

3. Si raccomanda di effettuare una valutazione radiografica del rachide lombare latero-laterale in ortostasi in presenza di segno del gradino (o della barra), in caso di lombalgia (E1).

4. Si raccomanda, in caso di incertezza diagnostica sull'origine della spondilolistesi, di effettuare radiografie oblique del rachide lombare (E2).

5. Si raccomanda di misurare sempre l'entità della spondilolistesi per garantire un follow-up adeguato del paziente (E2).

6. Si raccomanda di minimizzare il numero di radiografie durante il follow-up, del paziente con spondilolistesi, anche se nel periodo di crescita rapida o all'inizio del trattamento può essere necessario effettuarle con cadenza semestrale (E3).

7. Si raccomanda, per ridurre l'irradiazione ai follow-up) di effettuare la radiografia latero-laterale del solo rachide lombare in ortostasi (E3).

8. Si raccomanda di effettuare in modo mirato, esclusivamente sulla base di un fondato sospetto diagnostico, ulteriori esami che possono includere, per ordine di frequenza (E2):

• radiografie, di norma in ortostasi con due proiezioni, spesso teleradiografia;

• esami di laboratorio (in particolare emocromo con formula, VES, PCR, altri test reumatici, eventuale emocultura);

• scintigrafia ossea;

• TAC o RMN;

• EMG.

TRATTAMENTO

    Risultati
Allo stato attuale non esistono studi di verifica clinica di efficacia dei trattamenti per il paziente affetto da rachialgie comuni in età evolutiva. Viceversa, numerosi sono gli studi sui fattori di rischio. Per questa sezione delle linee guida si sono quindi utilizzati questi studi per derivarne raccomandazioni a scopo preventivo. Per quanto riguarda alcuni principi generali del trattamento si sono riprese nelle loro linee essenziali le indicazioni delle linee guida per i pazienti lombalgici adulti^{1, 7, 37}.

Sono risultati fattori di rischio per le rachialgie in età evolutiva:

• l'età^{5, 9, 14, 19, 23, 25, 28, 33, 40, 42}: con il passare degli anni la prevalenza di dolori aumenta, sino a raggiungere quella dell'età adulta tra i 16 e i 20 anni;

• il sesso: ne soffrono di più le ragazze^{4, 5, 6, 8-10, 12, 23, 25, 28, 30, 33, 42, 43};

• la familiarità^{5, 6, 33}: questa può sottintendere fattori genetici, ambientali e/o psicosociali;

• un'anamnesi positiva per trauma^{18, 30, 42};

• il fumo^{4, 8, 11, 42};

• stare seduti a guardare la TV^{4, 5, 42} e comunque stare seduti in generale^{4, 27, 30, 33, 41, 42, 44};

• far fatica a trasportare lo zainetto scolastico e sentirlo pesante^{21, 22, 45, 46};

• l'articolarità ridotta delle anche e delle ginocchia¹² e quella del rachide ridotta in estensione o aumentata in flessione²⁹;

• l'elasticità muscolare ridotta degli ischio-crurali^{19, 29} e dei quadricipiti¹¹;

• la forza ridotta degli addominali se associata a ridotta elasticità degli ischio-crurali^{18, 33};

• lo sport competitivo^{4, 5, 9, 13, 15-18, 22, 38, 39} o comunque elevati livelli di attività fisica^{22, 26, 36, 40};

• la depressione e lo stress emotivo^{6, 8, 34, 35, 43};

• gli scarsi risultati a scuola^{1, 5, 33}

Viceversa, in età evolutiva non sono risultati fattori di rischio per le rachialgie:

• i parametri antropometrici^{22, 24, 27, 29, 31, 33}: peso, altezza, body mass index; sembra viceversa correlata l'altezza del tronco da seduto²⁷;

• la postura in ipercifosi^{10, 27, 33};

• l'articolarità ridotta del rachide lungo tutto l'arco di movimento di flesso-estensione^{9, 11};

• la forza dei flessori ed estensori in isocinetica³.

Vi sono infine tuttora dei dubbi su alcuni possibili fattori di rischio per le rachialgie in età evolutiva:

• la postura in iperlordosi^{10, 27, 33};

• la forza: ridotta resistenza in isometrica degli addominali e degli estensori del tronco^{16, 31};

• un basso livello di attività fisica^{26, 32}.

È stato inoltre dimostrato che il peso dello zainetto scolastico supera proporzionalmente il peso concesso dalle leggi del lavoro per gli adulti²⁰.

    Raccomandazioni

Si raccomanda, in caso di dolore acuto di (E3):

• sospendere momentaneamente le attività sportive agonistiche;

• utilizzare mezzi antalgici appropriati: di prima scelta il paracetamolo e l'uso domiciliare di caldo o freddo secondo le risposte individuali;

• sottolineare ai pazienti e ai genitori la rapidità del recupero e la possibilità di eventuali ricadute;

• effettuare gli interventi preventivi secondari riportati di seguito come prevenzione primaria.

Si raccomanda, in caso di dolore cronico, di (E3):

• effettuare esercizi per recuperare una corretta articolarità e bilanciamento muscolare a livello del rachide e del bacino e una buona forza muscolare del tronco a scopo stabilizzante; introdurre inoltre un controllo della postura corretta e migliorare la coordinazione e il controllo neuro-motorio del rachide;

• sospendere le attività sportive agonistiche;

• indurre il paziente a condurre una vita attiva e a restare poco seduto;

• sedare le ansie del paziente e, tenendo conto dei rapporti familiari, anche quelle dei genitori;

• effettuare gli interventi preventivi secondari riportati di seguito come prevenzione primaria.

Si raccomanda, a scopo preventivo primario, di effettuare interventi sulla popolazione scolastica sottolineando i punti seguenti (E3):

• è necessario ridurre il peso degli zainetti scolastici, in quanto correlati alla lombalgia in età evolutiva;

• si devono indurre i ragazzi a condurre una vita attiva, ridurre i tempi in postura seduta ed effettuare attività sportive ricreative;

• è utile offrire consigli ergonomici sulle posture corrette;

• non si deve indurre il problema: i messaggi devono essere precisi ma comunque tranquillizzanti;

• si deve sottolineare l'importanza di non fumare.

CONCLUSIONI

Per concludere questo lavoro di revisione complessiva della letteratura ai fini dell'impostazione di linee guida sul "Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da patologie del rachide", ci sembra utile da un lato sottolineare l'unicità dell'iniziativa, attualmente non effettuata da alcuno a livello internazionale, dall'altro il panorama della ricerca cui ci siamo trovati di fronte, caratterizzato da un ridotto numero di pubblicazioni scientificamente valide. Come si evince dalla tabella, le raccomandazioni presentate, a parte un caso di evidenza di tipo B, sono tutte dal livello C in giù, con una vasta maggioranza di E.

Questo ci ha indotti a sotto-classificare ulteriormente le evidenze di tipo E, per dare un'idea dell'entità del consenso scientifico presente in letteratura. Ci sembra a questo proposito essenziale sottolineare l'enorme difficoltà a realizzare in medicina riabilitativa studi significativi condotti secondo i rigorosi criteri della Evidence Based Medicine. Questo può avere origine da diversi fattori, tra i quali:

1. la difficoltà a definire criteri di inclusione ed esclusione, nonché a reperire gruppi di pazienti omogenei per le numerose variabili individuali presenti

2. la difficoltà a standardizzare i trattamenti per l'alto numero di variabili: il tipo di trattamento (metodica) fisioterapico, il tipo di busto utilizzato, la compliance del paziente e della famiglia

3. le difficoltà intrinseche alla disciplina stessa: infatti in ogni tipo di trattamento che si basa su tecniche di tipo rieducativo con l'intervento diretto di tecnici della riabilitazione, quindi anche la cinesiterapia per scoliosi, diviene impossibile rendere "cieco" l'operatore sul tipo di trattamento che "somministra" al paziente, così anche risulta molto problematico rendere "cieco" il paziente sul trattamento praticato

4. la difficoltà a reperire casistiche adeguate e dati attendibili sulla storia naturale della malattia se non trattata.

Inoltre non si deve dimenticare che ogni disciplina scientifica ha bisogno di un processo di maturazione lungo e complesso per produrre studi di qualità e che la medicina riabilitativa come branca autonoma è sicuramente tra le più giovani in assoluto. Infine va ricordato l'importante ruolo svolto dall'industria farmaceutica nell'incentivare e produrre studi di qualità e anche questo è un limite non irrilevante in riabilitazione.
Sottolineato tutto questo, va anche detto però che non possiamo pensare di continuare a basare tutto il nostro lavoro esclusivamente sul consenso. È quindi auspicabile l'avvio di un intenso lavoro scientifico di ricerca, secondo attendibili criteri metodologici, per ovviare a tutte le carenze evidenziate.
Ci sembra poi essenziale sottolineare che le raccomandazioni qui riportate non sono una ricetta: ogni professionista deve infatti effettuare le scelte che riterrà più appropriate in scienza e coscienza, rispettando le indicazioni della letteratura, ove esistenti, sulla base delle proprie competenze cliniche, per rispondere alle esigenze del proprio paziente, unico caso individuale di riferimento (e quindi anche possibile eccezione che conferma una regola scientifica forzatamente non definitiva).
Infine, accanto alla conclusione istituzionale, una conclusione personale. Questo lavoro ci ha consentito di fortificare collettivamente il nostro approccio metodologico alla letteratura, sviluppando un linguaggio comune e rafforzandoci vicendevolmente nella piacevole scoperta di quante prassi quotidiane fossero già condivise, pur provenendo tutti da scuole riabilitative fondamentalmente diverse tra loro. Ne è scaturita una volontà di ovviare alle carenze metodologiche evidenziate in letteratura, attraverso una continuazione del lavoro comune intrapreso che speriamo possa condurci, accanto alla necessaria revisione di questa edizione delle linee guida, anche a un lavoro di ricerca inter-centrico che possa evidenziare i risultati raggiunti in questo campo della scuola riabilitativa italiana, troppo spesso trascurata o misconosciuta.

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